心力衰竭超濾治療建議

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腎病綜合征西醫治療方法
腎病綜合征是腎內科的常見疾患，常用以腎上腺皮質激素為主的綜合治療。原則為控制水腫，維持水電解質平衡，預防和控制感染及並發症。合理使用腎上腺皮質激素，對復發性腎病或對激素耐葯者應配合使用免疫抑制葯，治療不僅以消除尿蛋白為目的，同時還應重視保護腎功能。

1.一般對症處理

(1)休息與活動：腎病綜合征發生時應以卧床休息為主，在一般情況好轉後。水腫基本消退後可適度床上及床邊活動，以防肢體血管血栓形成。病情基本緩解後可逐步增加活動，緩解病情半年無復發者可考慮增加室內輕工作，盡量避免各種感染。

(2)飲食：宜進清淡、易消化食物，每天攝取食鹽1～2g，禁用腌制食品，少用味精及食鹼。發病的早期、極期，應給予較高的優質蛋白攝入，每天1～1.5g/kg有助於緩解低蛋白血症及所致的並發症。對於慢性非極期腎病綜合征，應適當限制蛋白攝入量，每天0.8～1.0g/kg。能量供給每天以30～35kcal/kg體重為宜。嚴重高脂血症患者應當限制脂類的攝入量，採用少油低膽固醇飲食。同時注意補充銅、鐵、鋅等微量元素，在激素應用過程中，適當補充維生素及鈣劑。

2.利尿消腫治療

(1)噻嗪類利尿葯：主要作用於髓襻升支厚壁段和遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，3次/d口服。長期服用應防止低鉀、低鈉血症。

(2)瀦鉀利尿葯：主要作用於遠曲小管後段，排鈉、排氯，但瀦鉀，適用於有低鉀血症的病人。單獨使用時利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿葯合用。常用氨苯蝶啶50mg，3次/d，或醛固酮拮抗葯螺內酯20mg，3次/d。長期服用須防止高鉀血症，對腎功能不全病人應慎用。

(3)襻利尿葯：主要作用於髓襻升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力抑製作用。常用呋塞米(速尿)20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等劑量時作用較呋塞米強40倍)，分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿葯物應用後隨即給葯效果更好。應用襻利尿葯時須謹防低鈉血症及低鉀、低氯血症性鹼中毒發生。

(4)滲透性利尿葯：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血，同時造成腎小管內液的高滲狀態，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羥乙基澱粉(706代血漿，分子量均為2.5萬～4.5萬Da)，250～500ml靜脈滴注，隔天1次。隨後加用襻利尿葯可增強利尿效果。但對少尿(尿量<400ml/d)病人應慎用此類葯物，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，並由於其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發「滲透性腎病」，導致急性腎衰竭。

(5)提高血漿膠體滲透壓：血漿或人血白蛋白等靜脈滴注均可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收並利尿，如接著立即靜脈滴注呋塞米60～120mg(加於葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注1h)，能獲得良好的利尿效果。當病人低蛋白血症及營養不良嚴重時亦可考慮應用人血白蛋白。但由於輸入的血漿和其製品均將於24～48h內由尿中排出，故血漿製品不可輸注過多過頻，否則因腎小球高濾過及腎小管高代謝可能造成腎小球臟層及腎小管上皮細胞損傷，輕者影響糖皮質激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。對伴有心臟病的病人應慎用此法利尿，以免因血容量急性擴張而誘發心力衰竭。

(6)其他：對嚴重頑固性水腫病人，上述治療無效者可試用短期血液超濾治療，實施本療法能迅速脫水，嚴重腹水病人還可考慮在嚴格無菌操作條件下放腹水，體外濃縮後自身靜脈回輸。

對腎病綜合征病人利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發血栓、栓塞並發症。

3.抑制免疫與炎症反應治療

(1)糖皮質激素(簡稱激素)：激素治療可能是通過抑制炎症反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則是：①起始足量;②緩慢減葯;③長期維持。常用方案一般為潑尼松1mg/(kg·d)，口服8周，必要時可延長至12周;足量治療後每1～2周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時症狀易反復，應更加緩慢減量;最後以最小有效劑量(10mg/d)作為維持量，再服半年至1年或更長。激素的用法可採取全天量1次頓服，或在維持用葯期間兩天量隔天一次性頓服，以減輕激素的不良反應。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍(等劑量)口服或靜脈滴注。

臨床上根據病人對糖皮質激素的治療反應，將其分為「激素敏感型」(用葯8周內腎病綜合征緩解)、「激素依賴型」(激素減葯到一定程度即復發)和「激素抵抗型」(激素治療無效)三類，各自的進一步治療措施有所區別。運用大劑量激素沖擊治療，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，並使激素特異性受體達到飽和，在短時間內發揮激素抗炎的最大效應;另一方面大劑量激素的免疫抑制及利尿效應也均較常規劑量更為明顯。因而它可用來治療對常規激素無效的難治性腎病綜合征，可使部分病人得以緩解。

長期應用激素的病人易出現感染、葯物性糖尿、骨質疏鬆等不良反應，少數病例還可能發生股骨頭無菌性缺血性壞死，須加強監測，及時處理。

(2)細胞毒葯物：這類葯物可用於「激素依賴型」或「激素抵抗型」的病人，協同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用葯。

①環磷醯胺(CTX)：是國內外最常用的細胞毒葯物，在體內被肝細胞微粒體羥化，產生有烷化作用的代謝產物而具有較強的免疫抑製作用。應用劑量為每天每千克體重2mg，分1～2次口服;或200mg加入生理鹽水注射液20ml內，隔天靜脈注射。累積量達6～8g後停葯。主要不良反應為骨髓抑制及中毒性肝損害，並可出現性腺抑制(尤其男性)、脫發、胃腸道反應及出血性膀胱炎。近來也有報道環磷醯胺(CTX)0.5～0.75g/(m2·次)靜脈療法治療容易復發的腎病綜合征，與口服作用相似，但副作用相對較小。

②氮芥：為最早用於治療腎病綜合征的葯物，治療效果較佳。但因較強的局部組織刺激作用，嚴重的胃腸道反應和較強的骨髓抑製作用，目前臨床上應用較少。在其他細胞毒葯物無效時，仍應推薦使用。此葯多在睡前從靜脈滴注的三通頭中推注，給葯前可先用鎮靜止吐葯，如異丙嗪;注畢續滴5%葡萄糖液100～200ml沖洗血管以防靜脈炎。一般常由1mg開始，隔天注射1次，每次加量1mg，至5mg後每周注射2次，累積量達每千克體重1.5～2.0mg(80～100mg)後停葯。

③其他：苯丁酸氮芥2mg，3次/d口服，共服用3個月，毒性較氮芥小，療效亦較差。此外，硫唑嘌呤、長春新鹼及塞替派亦有報道使用，但療效均較弱。

(3)環孢素：能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，已作為二線葯物用於治療激素及細胞毒葯物無效的難治性腎病綜合征。常用量為5mg/(kg·d)，分兩次口服，服葯期間須監測並維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服葯2～3個月後緩慢減量，共服半年左右。主要不良反應為肝腎毒性，並可致高血壓、高尿酸血症、多毛及牙齦增生等。該葯價格昂貴，有較多不良反應及停葯後易復發，使其應用受到限制。

(4)霉酚酸酯(MMF)：霉酚酸酯(MMF)葯理作用與硫唑嘌呤相似，但有高度的選擇性，因而骨髓抑制及肝細胞損傷等不良反應少，初起用於抗移植排異，效果良好;臨床試用該葯治療特殊類型的狼瘡性腎炎及系統性血管炎，也取得明顯療效。然而，霉酚酸酯(MMF)費用昂貴，用它治療難治性腎病綜合征僅有少數無對照的臨床報道，應用前景如何有待進一步研究。霉酚酸酯(MMF)誘導劑量為1～2g/d，持續治療3個月後減量，至0.5g/d後維持治療6～12個月。

(5)他克莫司(FK506，普樂可復)：FK506的治療作用與環孢素(CsA)相似，但腎毒性作用小於環孢素(CsA)的一種新型的免疫抑制葯。成人起始治療劑量為0.1mg/(kg·d)，血葯濃度保持在5～15ng/ml，療程為12周。如病人腎病綜合征緩解，尿檢蛋白轉陰性，葯量可減至0.08mg/(kg·d)，再持續治療12周。6個月後減至0.05mg/(kg·d)維持治療。

應用激素、細胞毒葯物及其他新型免疫抑制葯治療腎病綜合征可有多種方案，原則是增強療效的同時，最大限度地減少副作用。最近，國外學者根據對以往臨床研究的總結，認為應用激素治療與否、應用的時間與療程等應結合病人的年齡、腎小球病理類型、蛋白尿以及腎功能損害等情況而有所區別，並已提出了一些新的推薦治療方案。我國還須結合自己的經驗進一步實踐並總結。

(6)非特異性降尿蛋白治療：除上述特殊的免疫抑制治療難治性腎病綜合征外，還可通過非特異性降尿蛋白治療，減少病人的尿蛋白。有時聯合這些非特異性治療方法可能會達到意想不到的臨床效果。

①ACEI或ARB：臨床試驗證實血管緊張素轉換酶抑制葯(ACEI)或其受體拮抗葯(ARB)可通過血流動力學變化和非血流動力學機制減少糖尿病腎病和慢性進展性腎臟病病人的尿蛋白。腎功能正常者，常可選用組織親和性較好的ACEI-貝那普利(洛汀新)10～20mg/d;腎功能減退者可選用雙通道的ACEI-福辛普利(蒙諾)10～20mg/d。纈沙坦或氯沙坦等ARB葯物也可選用。

②降脂治療：由於腎病綜合征常合並高脂血症，增加血漿黏度和紅細胞變性，機體處於高凝狀態，導致腎小球血流動力學的改變;脂代謝紊亂，腎內脂肪酸結構發生改變，導致腎內縮血管活性物質釋放增加，腎小球內壓升高，尿蛋白增加;高膽固醇和高LDL血症，氧化LDL清除降解減少，一方面促進單核和(或)巨噬細胞釋放炎症細胞生長因子，另外還可能影響內皮細胞功能，導致腎小球毛細血管通透性增加，尿蛋白增多。因而降脂治療可降低蛋白尿。

③肝素或低分子肝素：肝素或低分子肝素治療腎病綜合征，一方面可以降低病人的血漿黏度和紅細胞變性，改善高凝傾向和腎小球血流動力學異常;另一方面可增加腎臟GBM的陰電荷屏障，減少尿蛋白的漏出;此外，還有報道肝素有潛在的抗醛固酮作用，可緩解病人的臨床症狀。普通肝素用法：100mg(12500U)溶於5%葡萄糖水500ml中持續靜脈滴注6～8h，或使病人的PT延長2倍，1次/d，2周為1個療程。低分子肝素：0.4ml皮下注射，1～2次/d，2～4周為1個療程，以後根據病情還可重復使用。

④非特異性抗炎葯物：非特異性抗炎葯以犧牲腎小球濾過率為代價來減低尿蛋白的排泄，此外它還有抑制前列腺素合成、加重水腫、高鉀血症、過敏間質性腎炎和腎毒性等副作用，因而限制了它在腎病綜合征病人中的臨床運用。高選擇性的環氧化酶(COX)Ⅱ抑制葯已經問世，運動試驗已經證實新型的環氧化酶(COX)Ⅱ抑制葯能減少尿蛋白，而無明顯副作用。然而，臨床療效如何，有待進一步驗證。

⑤血漿置換及蛋白吸附療法：血漿置換療法首先用於治療重症狼瘡，其機制是通過血漿置換裝置清除機體內的自身抗體、免疫復合物、補體及炎症介質等，使病人臨床症狀緩解。該療法可去除血漿中的某些GBM毒性因子，因而使病人尿蛋白減少，臨床腎病緩解或部分緩解。用免疫吸附療法治療FSGS和移植腎病復發，療效優於單純的血漿置換療法。

⑥大劑量免疫球蛋白靜脈療法(IVIgG)：IVIgG療法首先用於治療特發性血小板減少性紫癜，以後臨床發現使用該法對特殊類型的SLE也有明顯療效。近來，臨床報道運用該法治療膜性腎病導致的難治性腎病綜合征取得一定療效。用法：0.4～1.0g/(kg·d)連續靜脈滴注3～5天後，改為0.3～0.4g/周或每月1次治療，療程10個月。

(7)目前，國內外對不同腎小球病理類型引起的腎病綜合征常採取以下治療方法：

①微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎：常對激素治療敏感，初治者可單用激素治療。因感染、勞累而短期復發者可再使用激素，療效差或反復發作者應並用細胞毒葯物。應力爭達到完全緩解。

②膜性腎病：尤其是特發性膜性腎病，是成人原發性腎小球疾病的常見病理類型之一，因其病情變化緩慢預後差別較大，而葯物治療相對不敏感，存在腎功能逐漸惡化及自發緩解兩種不同的傾向。在諸多危險因素中，大量尿蛋白及其持續時間是最主要的因素，尿蛋白>4g/d超過18個月，6g/d超過9個月，8g/d超過6個月，以及起病時即>10g/d的病人發展為終末期腎衰竭(ESRF)幾率明顯增加;同時，約25%的病人可自然緩解。多年來大量循證醫學研究資料提示單獨使用糖皮質激素治療無效，糖皮質激素聯合細胞毒類葯物可能有效。首先受關注的是Ponticelli等的「義大利方案」：甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg·d)，27天後改為口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，30天，循環上述治療3次，總療程半年，結論認為該方案具有降低尿蛋白及保護腎功能的作用。此外Ponticelli等又對比了甲潑尼龍聯合環磷醯胺：甲潑尼龍1g/d靜脈滴注3天，接著口服0.4mg/(kg·d)，30天後改為口服環磷醯胺0.5mg/(kg·d)共30天，循環該治療3次，總療程半年。兩種方案均有效，後者優於前者。

另有學者採用環孢素(CSA)治療，口服CSA(3.7±2.0)mg/(kg·d)半年以上，認為對那些因為免疫抑制葯發生抵抗，且平均尿蛋白≥11g/d的高危病人，可達34%～48%的緩解率。臨床因考慮CSA的腎毒性而不願選用，經研究認為CSA用量>5mg/(kg·d)者，或用於已有廣泛腎間質纖維化病人，當血Cr>354tLmol/L有一定的腎毒性，建議不用該治療。近來，也有霉酚酸酯(MMF)治療膜性腎病的報道：潑尼松20～60mg/d聯合霉酚酸酯(MMF)1～2g/d，觀察6個月，認為治療是有效的。以上方案要注意高齡病人在治療時酌情減量，一味盲目用葯，易發生嚴重副作用，甚至導致病人死亡。此外，以上方案均須進一步更完善的前瞻性研究。另外，膜性腎病易發生血栓、栓塞並發症，應予積極防治。

③局灶硬化性腎小球腎炎：原發性局灶節段腎小球硬化(FSGS)也是腎臟疾病的常見病理類型，臨床多表現為腎病綜合征(NS)，以往認為原發性FSGS療效差，一般5～10年即進入ESRF。近年來，大量回顧性研究結果顯示，延長激素療程可增加FSGS的緩解率：潑尼松(強的松)初始劑量1mg/(kg·d)，一般維持2～3個月後逐漸減量，獲得完全緩解的平均時間為3～4個月，因此成人FSCS所導致的NS在經過6個月的潑尼松治療[1mg/(kg·d)]仍未緩解者，才稱之為激素抵抗。對於老年人，大部分學者主張隔天潑尼松治療[1.0～1.6mg/(kg·d)]持續治療3～5個月。對於激素依賴、抵抗和復發者潑尼松加間斷環磷醯胺沖擊治療可增加緩解率，環磷醯胺總量不宜大於12g。其他如CSA、霉酚酸酯(MMF)、FK506、ACEI和ARB等葯物的使用以及採用血漿置換白蛋白吸附法治療FSGS。

④其他：系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎常較快地發生腎功能不全，預後差。通常對已發生腎功能不全者，不再給予激素及細胞毒葯物治療，而按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應用下列治療方案：先給足量激素及細胞毒葯物(或可同時加用抗凝葯及抗血小板葯)積極治療;療程完成後無論療效如何均及時減撤葯，以避免嚴重副作用;隨後保持維持量激素及抗血小板葯長期服用。如此治療後，少數病例可能緩解，多數病人腎病綜合征雖未緩解，但仍有可能延緩腎功能減退。

葯療是根本，而食療能輔助葯物的治療，那麼腎病綜合征的食療和飲食又是怎麼樣的？

現代研究發現，水蛭素能防止血液凝固，溶解血凝塊，擴張毛細血管，解除小動脈痙攣，降低血液粘稠度，增加腎血流量，防止6—酮—PGF1α降低，對初發期急性腎小管壞死、初發期的急性腎功能衰竭具有防治作用。近年來，水蛭素在腎病治療上的應用有增多的趨勢。治療後，患者的血小板均數、血清膽固醇平均水平、紅細胞壓積均值均較治療前明顯好轉。水蛭素做為一種抗凝劑，與激素配合應用，對加強利尿消腫、消除蛋白、減少激素用量及停葯後的反跳現象均有一定效果。臨床觀察中未見任何副作用，顯示該葯具有較高的安全性
水蛭素在治療慢性腎小球腎炎，收到良好效果，總有效率達81.3%，尿蛋白治療前後差異非常顯著，水腫消退。水蛭素具有明顯的利尿、消蛋白作用，臨床觀察中未有副作用出現。

㈡ 不出尿引起腎衰竭與心臟衰竭嚴重嗎

腎功能衰竭的病人由於腎臟衰竭，尿量減少是很正常的，特別是在大量脫水的時候，以血內液透容析為顯著。在透析的過程中，病人體內對於的多餘的水分均可以超濾出來，所以沒有尿也不是特別礙事。腎功能衰竭病人，由於腎小球硬化，目前沒有辦法可以使病人尿出尿來。就算是有尿(部分尿毒症病人是有尿的，有的甚至尿量比較多)，尿的質量也很差，基本上是白水。所以依然要接受腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析、腎臟移植)。

㈢ 腎病綜合症有什麼治療的好辦法嗎

腎病綜合症是由多種腎小球疾病引起的臨床徵候群。臨床以蛋白尿、低蛋白血症、水腫、高版血權脂為特徵。患犬表現為出現大量蛋白尿，有尿管型，少尿，水腫，高血脂，腹水。

治療：

（1）早期潑尼松，按1毫克/千克體重肌肉注射，連用10～15天。

（2）水腫嚴重的犬，用20%的葡萄糖或者20%的甘露醇0.25～0.5毫升/千克，緩慢靜脈注射；速尿按60毫克/千克體重口服，連用15～30天，注意適當補鉀。

（3）雷公藤根（去皮）每日15毫克煎服。注意不純制劑毒副作用大，甚至引起急性腎功能衰竭。