強心苷用葯後離子交換

① 強心苷治療充血性心力衰竭的葯理依據....促進鐵劑吸收的因素

強心苷治療充血性心力衰竭的葯理依據、對心臟的作用
1． 正性肌力作用強心苷對心臟具有高度的選擇性，能顯著加強衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，從而解除心衰的症狀。強心苷的正性肌力作用有以下特點：
1） 加快心肌纖微收縮速度，使心肌收縮敏捷，因此舒展起相對延長；
2） 加強衰竭心肌收縮力的同時，並不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低；
3） 增加心輸出量；
正心肌力作用的機制：目前認為，強心苷與心肌細胞膜上的強心苷受體Na+-K+-ATP酶結合並抑制其活性，導致鈉泵失靈，進而使心肌細胞內Ca2+增加。自療量強心苷抑制Na+-K+ATP酶活性約20－40％，使Na+量增加約2－5mmol/L,而K+離子減少。細胞內Na+量增多後，又通過Na+-Ca2+雙向交換機制或使Na+內流減少，Ca2+外流減少或使Na+外流增加，Ca2+內流增加，最終導致細胞內Na+減少，Ca2+增加，肌漿網攝取Ca2+也增加。儲存Ca2+增多。另有研究證實，細胞內Ca2+增加時，還可以增加鈣離子流，使動作電位2相內流的 Ca 2+增多，此Ca2+又能促使肌漿網釋放出Ca2+，即「以鈣釋鈣」的過程。這樣，在強心苷作用下，心肌細胞內可利用的Ca2+增加，心肌收縮力加強。
2． 減慢心律作用（負性頻率）自療量的強心苷對正常心律影響小，但對心律加快以及伴有心功能不全者則可顯著減慢心律。心功能不全時由於放射性交感神經活性增加，使心率加快。應用強心苷後心輸出量增加，反射性地興奮迷走神經，從而抑制竇房結引起心律減慢。強心苷減慢心律的另一個機制是增加心肌對迷走神經的敏感性，故強心苷過量引起的心動過緩和傳導阻滯可用阿托品對抗。
3． 對傳導組織和心肌電生理特性的影響強心苷對傳導組織和心肌電生理的影響比較復雜。在心房，強心苷可因興奮迷走神經，促進K+外流，使心房肌細胞靜息電位加大、提高0相除極速率而使心房的傳導速度加快；強心苷縮短心房的有效不應期（ERP）則是其治療心房撲動時轉為心房顫動的原因。
由於強心苷能增強迷走神經活性，促進K+外流，因此可降低竇房結自律性、減少房室結Ca2+內流而減慢房室傳導。另外，強心苷可直接抑制Na+-K+-ATP酶，使細胞失鉀，最大舒張電位減小（負值減小），而接近閾電位，使自律性提高，K+外流減少而使有效不應期（ERP）縮短，故強心苷中毒時出現室性心動過速或室顫（又稱心悸）。
對神經和內分泌系統的作用
中毒劑量的強心苷可興奮延髓極後區催吐化學感受器而引起嘔吐，還可引起交感神經中樞，明顯地增加交感神經沖動發放，而引起快速型心律失常。強心苷的慢性心律和抑制房室傳導作用也與其興奮腦干副交感神經中樞有關。
強心苷還能降低CHF患者血漿腎素活性，進而減少血管緊張素II以及醛固酮含量，對心功能不全時過度激活的RAAS產生抑製作用。
利尿作用
強心苷對心功能不全患者有明顯的利尿作用。主要是心功能改善後增加了腎臟的血流量和腎小球的濾過功能。此外，強心苷可直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少腎小管對Na+的重吸收，促進鈉和水的排出，發揮利尿作用。
對血管的作用
強心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，這一作用與交感神經系統以及心排出量的變化有關。CHF患者用葯後，因交感神經活性降低的作用超過直接收縮血管的效應，因此血管阻力下降、心排出量以及組織灌流增加、動脈壓不變或略升高。 促進鐵劑吸收的因素通過增加促進因子、降低抑制因子可提高常規膳食中鐵的生物利用率。1.鐵吸收的促進因子
肉、禽、魚及水產品中的血紅素鐵；水果、果汁、薯類及部分根莖類食物和其它蔬菜如綠葉菜、花菜、白菜等所含有的維生素C或抗壞血酸以及?部分經過發酵或發芽的食品，因為某些烹調過程、發酵或發芽食品可明顯降低食品中的植酸含量。2.鐵吸收的抑制因子
穀物的麩皮和種子、高產出比的麵粉、豆類、堅果及種子中的植酸；高肌醇食物；結合鐵的酚類化合物（如單寧類物質）；含多數潛在抑制因子且該抑制因子不受促進因子影響的食物如茶、咖啡、可可、一般的中草葯沖劑、某些香辛料、某些蔬菜以及鈣。
3.簡單通過改變膳食模式既可有效促進鐵吸收
餐後1~2小時後再飲茶，這樣由於多數食物已從胃中排空，茶就不會抑制鐵吸收；隨餐飲用鮮榨果汁如橙汁和新鮮水果（酸棗、紅棗、草莓、柑橘、檸檬）或其它富含抗壞血酸的食物如新鮮蔬菜（茼蒿、苦瓜、小白菜、豆角、菠菜、土豆）；把牛奶、乳酪及其它乳製品作為餐間點心食用，而不隨餐食用(因為其中所含有的鈣可影響食物中鐵的生物利用)；在含鐵量最低的一餐中食用含抑制因子的食物，如食用低鐵的谷類早餐（如麵包或玉米餅）時飲用茶或乳製品，此膳食模式可提供足量的鈣而不會以一日鐵的利用產生明顯影響。

② 強心苷 與鈣離子正協同效應機理

強心苷抑制細胞來膜上的Na-k-ATP酶自,結果在心動周期早期心肌細胞內出現一時性鈉濃度的升高。因細胞內Na堆積時,鈉、鈣交換系統趨於活躍，結果在泵出Na的同時，Ca內流增多,而使胞漿內Ca濃度增高,心肌收縮力增強

③ 如何判斷使用強心苷後因劑量過大而導致中毒

強心苷中毒的表復現
（1）胃腸道制反應：常見，也出現較早；表現為厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；其中食慾減退往往是中毒的最早表現。上述表現與強心苷用量不足、心功能不全未能糾正或胃腸瘀血時的表現酷似，應注意鑒別。
（2）神經系統表現！包括中樞神經系統症狀如頭痛、頭暈、疲乏、不適、失眠及譫妄等；以及視覺障礙如色視（黃視症或綠視症）和視力模糊。色視為重要的中毒先兆，可能與強心苷分布在視網膜中或與電解質紊亂有關。
（3）心臟毒性：為最危險的中毒症狀，可誘發各種類型的心律失常。其中較常見且具特徵性的心律失常有室性早搏二聯、三聯律，多源性室性早搏，房室交界性心律特別是交界性″心動過速，心房纖顫合並房室傳導阻滯，室性心動過速及所謂的雙向性心動過速等。意外超量中毒時主要發生傳導紊亂，以竇房傳導阻滯或房室傳導阻滯最常見。因此在用葯過程中，如發生心率異常增快或減慢，發生心律改變，無論是整齊轉為不齊或由不齊變為整齊，均需警惕強心苷中毒，應立即監測心電圖。

④ 強心苷治療心衰的原發作用

強心苷治療心衰抄的原發作用是正性肌力作用，即強心苷與心肌細胞膜上的鈉泵結合，抑制其活動，不能進行鈉鉀交換，使心肌細胞內中的鈉離子升高，結果心肌細胞內鈉離子與細胞外鈣離子進行交換，心肌細胞內鈣離子增多，心肌收縮力增強。

⑤ 強心苷的作用機制

地高辛等強心苷的正性肌力作用的機制主要是抑制細胞膜結合的Na，K-ATP酶，致使心肌細胞內游離Ca2+ 濃度升高。 目前認為Na，K-ATP酶是強心苷的特異性受體，它由α及β亞單位組成的一個二聚體。α亞單位是催化亞單位，貫穿膜內外兩側，分子量112000。β亞單位為一糖蛋白，分子量約35000，可能與α亞單位的穩定性有關。強心苷與Na，K-ATP酶結合，抑制酶的活性，使Na，K離子轉運受到抑制，結果細胞內Na逐漸增加，K逐漸減少。強心苷的作用機制：阻斷Na,K-ATP酶後，使細胞內鈉離子濃度升高，通過細胞膜上Na-Ca交換系統，不是使胞內Ca2與胞外Na進行交換，而是使胞內Na與胞外Ca進行交換，使細胞內Ca濃度升高。
體內過程
口服者主要在腸道吸收，在胃中吸收極微，洋地黃毒苷吸收最完全而恆定，地高辛稍差。通常，作用迅速而短暫的強心苷脂溶性低，在腸道中吸收不良，這些葯物常注射葯。強心苷進入血液後，與血清蛋白有一定程度的結合。洋地黃毒苷主要在肝內代謝轉化，其亦具強心作用的代謝產物及未變化的原形從膽汁排出，這些物質在腸內又被吸收，從而形成一個腸肝循環，因此洋地黃毒苷的蓄積性最強，作用最為持久。作用快的強心苷，如地高辛主要以原形從腎排出，因此其排泄受腎功能的影響。
強心苷與心肌並無特殊親和力，分布在心臟的強心苷遠較分布於肝臟、骨骼肌者為少，但心肌對強心苷有特高的感受性。強心苷在視網膜中有分布。洋地黃毒苷的吸收既完全，又不受腎功能影響，故在血中濃度較恆定。地高辛的吸收既不完全，又有較大的個體差異，更受腎功能的影響,故在血中濃度,個體相差可達數倍。因此，地高辛血葯濃度測定受多種因素影響，在判斷中毒診斷時，應結合臨床具體情況。

⑥ 強心苷的強心作用及其與鈣離子的關系

．正性肌力作用（positive inotropic action）即加強心肌收縮性，這是選擇性對心肌細胞的作用，可見於離體乳頭狀肌及體外培養細胞的實驗中，這一作用是劑量依賴性的，對心房和心室，對正常心和已衰心都有效。

正性肌力作用表現為心肌收縮最高張力和最大縮短速率的提高，使心肌收縮有力而敏捷。這樣，在前後負荷不變的條件下，心每搏作功增加，搏出量增加.

強心甙對正常人和CHF患者心都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。因為強心甙對正常人還有收縮血管提高外周阻力的作用，由此限制了心搏出量的增加。然而在CHF患者中，通過反射作用，強心甙已降低了交感神經活性，因而這一收縮血管作用難以發揮，使搏出量得以增加。

強心甙對心肌氧耗量的影響也隨心功能狀態而異。對正常心因加強收縮性而增加氧耗量，對CHF患者，因心臟原已肥厚，室壁張力也已提高，需有較多氧耗以維持較高的室壁張力。強心甙的正性肌力作用能使心體積縮小，室壁張力下降，乃使這部分氧耗降低，降低部分常超過收縮性增加所致的氧耗增加部分，因此總的氧耗有所降低。

2．負性頻率作用（negative chronotropic action）即減慢竇性頻率，對CHF而竇律較快者尤為明顯。這一作用由強心甙增強迷走神經傳出沖動所引起，也有交感神經活性反射性降低的因素參與。這主要是增敏竇弓壓力感受器的結果。因CHF時感受器細胞Na+-K+ -ATP酶活性增高，使胞內多K+，呈超極化，細胞敏感性降低，竇弓反射失靈，乃使交感神經及RAAS功能提高。強心甙直接抑制感受器Na+-K+ -ATP酶，敏化感受器，恢復竇弓反射。得以增強迷走神經活性，並降低交感神經活性。

減慢竇性頻率對CHF患者是有利的，它使心有較好休息、獲得較多的冠狀動脈血液供應，又使靜脈回心血量更充分而能搏出更多血液。但減慢竇性頻率並非強心甙取得療效的必要條件，臨床上常在心率減慢之前或心率並不減慢的情況下，見到強心甙的治療效果，如水腫減輕及呼吸急促的緩解.
3．對電生理特性的影響這些影響比較復雜，它有直接對心肌細胞和間接通過迷走神經等作用之分，還隨劑量高低、不同心組織及病變情況而有不同.
治療量強心甙加強迷走神經活性而降低竇房結自律性，因迷走神經加速K+外流，能增加最大舒張電位（負值更大），與閾電位距離加大，從而降低自律性。與此相反，強心甙能提高浦肯野纖維的自律性，在此迷走神經影響很小，強心甙直接抑制Na+-K+ -ARP酶的作用發揮主要影響，結果是細胞內失K+，最大舒張電位減弱（負值減少），與閾電位距離縮短，從而提高自律性。

強心甙減慢房室結傳導性是加強迷走神經活性減慢Ca2+內流的結果，慢反應電活動的房室結的除極是Ca2+內流所介導的。

強心甙縮短心房不應期也由迷走神經促K+外流所介導。縮短浦肯野纖維有效不應期是抑制Na+-K+-ATP酶，使細胞內失K+，最大舒張電位減弱，除極發生在較小膜電位的結果。

4．對心電圖的影響 治療量強心甙最早引起T波變化，其幅度減小，波形壓低甚至倒置，S-T段降低呈魚鉤狀，隨後還見P-R間期延長，反映房室傳導減慢，Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室肌ERP和APD縮短。P-P間期延長則是竇性頻率減慢的反映。

中毒量強心甙會引起各種心律失常，心電圖也會出現相應變化。

5．對其他系統的作用①對血管：強心甙能使動脈壓升高，外周阻力上升，此作用與交感神經、腎上腺及輸出量的變化無關，說明是直接收縮血管平滑肌所致。已證明強心甙能收縮下肢、腸系膜血管及冠狀血管等。正常人用葯後血管阻力升高約23%，局部組織血流減少。CHF患者用葯後，因交感神經活性降低，其影響超過直接收縮血管的效應，因此血管阻力下降，心輸出量及組織灌流增加，動脈壓不變或略升。②對腎：CHF患者用強心甙後利尿明顯，是正性肌力作用使腎血流增加所繼發的。對正常人或非心性水腫患者也有輕度利尿作用，是抑制腎小管細胞Na+-K+ -ATP酶，減少腎小管對Na+的再呼吸的結果。③對神經系統：中毒量可興奮延腦極後區催吐化學感受區而引起嘔吐。嚴重中毒時還引起中樞神經興奮症狀，如行為失常、精神失常、譫安甚至驚厥。中毒量強心甙還明顯增強交感神經的活性，有中樞和外周兩方面影響。這也參與了中毒量所致的心律失常的發病過程。

⑦ 應用強心苷類葯物前後，作為護士應重點監測患者的哪些變化

配基是強心苷的葯理活性部分，配基本身對心肌的作用微弱而短促，但與糖結合後其作用的強度和持久性均增加。糖的部分影響強心苷的葯物動力學性質（吸收、半衰期、代謝等）。在中國，已從30餘種植物中提出可供臨床應用的強心苷類。3000年前，古埃及人已知多種含強心苷的葯用植物。18世紀末，英格蘭醫師、植物學家W.威瑟靈著書論述洋地黃後，洋地黃制劑得到廣泛應用。這些葯物包括洋地黃葉末、洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷C、去乙醯毛花苷C等，均取自玄參科植物紫花洋地黃及狹葉洋地黃。其他強心苷如毒毛旋花子苷 □取自夾竹桃科植物綠毒毛旋花；黃夾苷取自夾竹桃科植物黃花夾竹桃；羊角拗苷取自夾竹桃科植物羊角拗；鈴蘭毒苷取自百合科植物鈴蘭(君影草)。福壽草、羅布麻、萬年青及夾竹桃等亦含強心苷。蟾蜍皮膚腺體中也提取一種強心苷，但其內酯環為六角形。強心苷類在避光處及pH低的條件下容易保存，失效期達1～5年。臨床上常用的強心苷是洋地黃類及毒毛旋花子苷□等。強心苷仍不失為治療心力衰竭的重要葯物之一。但這些制劑的安全范圍很小,治療量與中毒量相差不大,用量掌握不當即易引起中毒乃至死亡。現在人們正研究改變其結構以加大治療寬度的工作。
強心苷的用葯方法為口服或靜脈注射。按其作用的快慢分為兩類：①慢作用類。作用開始慢，在體內代謝及排泄亦慢,作用時間長。本類均為口服葯,包括洋地黃葉末、洋地黃毒苷等。②快作用類。作用開始快，在體內代謝及排泄亦快，作用時間短。適用於急性心力衰竭及慢性心力衰竭急性加重時。靜脈注射或口服。本類葯包括地高辛、毛花苷 C、毒毛旋花子苷、羊角拗苷、鈴蘭毒苷、福壽草等(見表洋地黃類制劑的葯代動力學)。

⑧ 強心苷可興奮迷走神經，為什麼就促進了鉀離子外流

一、強心苷增加心肌收縮力的機制是增加了心肌細胞內的鈣量。強心苷與心內肌細胞膜上容的鈉鉀ATP酶結合，抑制其活性使鈉鉀交換減少，細胞內儲留鈉。細胞會通過鈉鈣交換使鈉量減少，同時增加鈣量，達到目的。強心苷的確會使心肌細胞內鉀離子減少，但其機制中並沒有促進鉀離子外流，而是抑制了4期鉀離子的攝回。
二、強心苷增強心肌收縮力，使心輸出量增加，從而反射性興奮迷走神經，達到減慢心率的目的。

⑨ 強心苷發揮正性肌力作用的機制

正性肌力作用(positive inotropic action):
加強心肌收縮性----- 張力,縮短速率提高
不增加甚至減少衰竭心專臟的耗氧量
增加患者的心搏屬出量
強心苷正性肌力作用原理
心肌收縮過程
收縮蛋白
物質代謝,能量代謝
興奮-收縮偶聯
心肌的興奮收縮偶聯機制
哇巴因對游離心肌的作用
Na+-K+-ATP酶結構模式圖