强心苷用药后离子交换

① 强心苷治疗充血性心力衰竭的药理依据....促进铁剂吸收的因素

强心苷治疗充血性心力衰竭的药理依据、对心脏的作用
1． 正性肌力作用强心苷对心脏具有高度的选择性，能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心衰的症状。强心苷的正性肌力作用有以下特点：
1） 加快心肌纤微收缩速度，使心肌收缩敏捷，因此舒展起相对延长；
2） 加强衰竭心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低；
3） 增加心输出量；
正心肌力作用的机制：目前认为，强心苷与心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶结合并抑制其活性，导致钠泵失灵，进而使心肌细胞内Ca2+增加。自疗量强心苷抑制Na+-K+ATP酶活性约20－40％，使Na+量增加约2－5mmol/L,而K+离子减少。细胞内Na+量增多后，又通过Na+-Ca2+双向交换机制或使Na+内流减少，Ca2+外流减少或使Na+外流增加，Ca2+内流增加，最终导致细胞内Na+减少，Ca2+增加，肌浆网摄取Ca2+也增加。储存Ca2+增多。另有研究证实，细胞内Ca2+增加时，还可以增加钙离子流，使动作电位2相内流的 Ca 2+增多，此Ca2+又能促使肌浆网释放出Ca2+，即“以钙释钙”的过程。这样，在强心苷作用下，心肌细胞内可利用的Ca2+增加，心肌收缩力加强。
2． 减慢心律作用（负性频率）自疗量的强心苷对正常心律影响小，但对心律加快以及伴有心功能不全者则可显著减慢心律。心功能不全时由于放射性交感神经活性增加，使心率加快。应用强心苷后心输出量增加，反射性地兴奋迷走神经，从而抑制窦房结引起心律减慢。强心苷减慢心律的另一个机制是增加心肌对迷走神经的敏感性，故强心苷过量引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗。
3． 对传导组织和心肌电生理特性的影响强心苷对传导组织和心肌电生理的影响比较复杂。在心房，强心苷可因兴奋迷走神经，促进K+外流，使心房肌细胞静息电位加大、提高0相除极速率而使心房的传导速度加快；强心苷缩短心房的有效不应期（ERP）则是其治疗心房扑动时转为心房颤动的原因。
由于强心苷能增强迷走神经活性，促进K+外流，因此可降低窦房结自律性、减少房室结Ca2+内流而减慢房室传导。另外，强心苷可直接抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞失钾，最大舒张电位减小（负值减小），而接近阈电位，使自律性提高，K+外流减少而使有效不应期（ERP）缩短，故强心苷中毒时出现室性心动过速或室颤（又称心悸）。
对神经和内分泌系统的作用
中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受器而引起呕吐，还可引起交感神经中枢，明显地增加交感神经冲动发放，而引起快速型心律失常。强心苷的慢性心律和抑制房室传导作用也与其兴奋脑干副交感神经中枢有关。
强心苷还能降低CHF患者血浆肾素活性，进而减少血管紧张素II以及醛固酮含量，对心功能不全时过度激活的RAAS产生抑制作用。
利尿作用
强心苷对心功能不全患者有明显的利尿作用。主要是心功能改善后增加了肾脏的血流量和肾小球的滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水的排出，发挥利尿作用。
对血管的作用
强心苷能直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升，这一作用与交感神经系统以及心排出量的变化有关。CHF患者用药后，因交感神经活性降低的作用超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降、心排出量以及组织灌流增加、动脉压不变或略升高。 促进铁剂吸收的因素通过增加促进因子、降低抑制因子可提高常规膳食中铁的生物利用率。1.铁吸收的促进因子
肉、禽、鱼及水产品中的血红素铁；水果、果汁、薯类及部分根茎类食物和其它蔬菜如绿叶菜、花菜、白菜等所含有的维生素C或抗坏血酸以及?部分经过发酵或发芽的食品，因为某些烹调过程、发酵或发芽食品可明显降低食品中的植酸含量。2.铁吸收的抑制因子
谷物的麸皮和种子、高产出比的面粉、豆类、坚果及种子中的植酸；高肌醇食物；结合铁的酚类化合物（如单宁类物质）；含多数潜在抑制因子且该抑制因子不受促进因子影响的食物如茶、咖啡、可可、一般的中草药冲剂、某些香辛料、某些蔬菜以及钙。
3.简单通过改变膳食模式既可有效促进铁吸收
餐后1~2小时后再饮茶，这样由于多数食物已从胃中排空，茶就不会抑制铁吸收；随餐饮用鲜榨果汁如橙汁和新鲜水果（酸枣、红枣、草莓、柑橘、柠檬）或其它富含抗坏血酸的食物如新鲜蔬菜（茼蒿、苦瓜、小白菜、豆角、菠菜、土豆）；把牛奶、奶酪及其它乳制品作为餐间点心食用，而不随餐食用(因为其中所含有的钙可影响食物中铁的生物利用)；在含铁量最低的一餐中食用含抑制因子的食物，如食用低铁的谷类早餐（如面包或玉米饼）时饮用茶或乳制品，此膳食模式可提供足量的钙而不会以一日铁的利用产生明显影响。

② 强心苷 与钙离子正协同效应机理

强心苷抑制细胞来膜上的Na-k-ATP酶自,结果在心动周期早期心肌细胞内出现一时性钠浓度的升高。因细胞内Na堆积时,钠、钙交换系统趋于活跃，结果在泵出Na的同时，Ca内流增多,而使胞浆内Ca浓度增高,心肌收缩力增强

③ 如何判断使用强心苷后因剂量过大而导致中毒

强心苷中毒的表复现
（1）胃肠道制反应：常见，也出现较早；表现为厌食、恶心、呕吐及腹泻；其中食欲减退往往是中毒的最早表现。上述表现与强心苷用量不足、心功能不全未能纠正或胃肠瘀血时的表现酷似，应注意鉴别。
（2）神经系统表现！包括中枢神经系统症状如头痛、头晕、疲乏、不适、失眠及谵妄等；以及视觉障碍如色视（黄视症或绿视症）和视力模糊。色视为重要的中毒先兆，可能与强心苷分布在视网膜中或与电解质紊乱有关。
（3）心脏毒性：为最危险的中毒症状，可诱发各种类型的心律失常。其中较常见且具特征性的心律失常有室性早搏二联、三联律，多源性室性早搏，房室交界性心律特别是交界性″心动过速，心房纤颤合并房室传导阻滞，室性心动过速及所谓的双向性心动过速等。意外超量中毒时主要发生传导紊乱，以窦房传导阻滞或房室传导阻滞最常见。因此在用药过程中，如发生心率异常增快或减慢，发生心律改变，无论是整齐转为不齐或由不齐变为整齐，均需警惕强心苷中毒，应立即监测心电图。

④ 强心苷治疗心衰的原发作用

强心苷治疗心衰抄的原发作用是正性肌力作用，即强心苷与心肌细胞膜上的钠泵结合，抑制其活动，不能进行钠钾交换，使心肌细胞内中的钠离子升高，结果心肌细胞内钠离子与细胞外钙离子进行交换，心肌细胞内钙离子增多，心肌收缩力增强。

⑤ 强心苷的作用机制

地高辛等强心苷的正性肌力作用的机制主要是抑制细胞膜结合的Na，K-ATP酶，致使心肌细胞内游离Ca2+ 浓度升高。 目前认为Na，K-ATP酶是强心苷的特异性受体，它由α及β亚单位组成的一个二聚体。α亚单位是催化亚单位，贯穿膜内外两侧，分子量112000。β亚单位为一糖蛋白，分子量约35000，可能与α亚单位的稳定性有关。强心苷与Na，K-ATP酶结合，抑制酶的活性，使Na，K离子转运受到抑制，结果细胞内Na逐渐增加，K逐渐减少。强心苷的作用机制：阻断Na,K-ATP酶后，使细胞内钠离子浓度升高，通过细胞膜上Na-Ca交换系统，不是使胞内Ca2与胞外Na进行交换，而是使胞内Na与胞外Ca进行交换，使细胞内Ca浓度升高。
体内过程
口服者主要在肠道吸收，在胃中吸收极微，洋地黄毒苷吸收最完全而恒定，地高辛稍差。通常，作用迅速而短暂的强心苷脂溶性低，在肠道中吸收不良，这些药物常注射药。强心苷进入血液后，与血清蛋白有一定程度的结合。洋地黄毒苷主要在肝内代谢转化，其亦具强心作用的代谢产物及未变化的原形从胆汁排出，这些物质在肠内又被吸收，从而形成一个肠肝循环，因此洋地黄毒苷的蓄积性最强，作用最为持久。作用快的强心苷，如地高辛主要以原形从肾排出，因此其排泄受肾功能的影响。
强心苷与心肌并无特殊亲和力，分布在心脏的强心苷远较分布于肝脏、骨骼肌者为少，但心肌对强心苷有特高的感受性。强心苷在视网膜中有分布。洋地黄毒苷的吸收既完全，又不受肾功能影响，故在血中浓度较恒定。地高辛的吸收既不完全，又有较大的个体差异，更受肾功能的影响,故在血中浓度,个体相差可达数倍。因此，地高辛血药浓度测定受多种因素影响，在判断中毒诊断时，应结合临床具体情况。

⑥ 强心苷的强心作用及其与钙离子的关系

．正性肌力作用（positive inotropic action）即加强心肌收缩性，这是选择性对心肌细胞的作用，可见于离体乳头状肌及体外培养细胞的实验中，这一作用是剂量依赖性的，对心房和心室，对正常心和已衰心都有效。

正性肌力作用表现为心肌收缩最高张力和最大缩短速率的提高，使心肌收缩有力而敏捷。这样，在前后负荷不变的条件下，心每搏作功增加，搏出量增加.

强心甙对正常人和CHF患者心都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。因为强心甙对正常人还有收缩血管提高外周阻力的作用，由此限制了心搏出量的增加。然而在CHF患者中，通过反射作用，强心甙已降低了交感神经活性，因而这一收缩血管作用难以发挥，使搏出量得以增加。

强心甙对心肌氧耗量的影响也随心功能状态而异。对正常心因加强收缩性而增加氧耗量，对CHF患者，因心脏原已肥厚，室壁张力也已提高，需有较多氧耗以维持较高的室壁张力。强心甙的正性肌力作用能使心体积缩小，室壁张力下降，乃使这部分氧耗降低，降低部分常超过收缩性增加所致的氧耗增加部分，因此总的氧耗有所降低。

2．负性频率作用（negative chronotropic action）即减慢窦性频率，对CHF而窦律较快者尤为明显。这一作用由强心甙增强迷走神经传出冲动所引起，也有交感神经活性反射性降低的因素参与。这主要是增敏窦弓压力感受器的结果。因CHF时感受器细胞Na+-K+ -ATP酶活性增高，使胞内多K+，呈超极化，细胞敏感性降低，窦弓反射失灵，乃使交感神经及RAAS功能提高。强心甙直接抑制感受器Na+-K+ -ATP酶，敏化感受器，恢复窦弓反射。得以增强迷走神经活性，并降低交感神经活性。

减慢窦性频率对CHF患者是有利的，它使心有较好休息、获得较多的冠状动脉血液供应，又使静脉回心血量更充分而能搏出更多血液。但减慢窦性频率并非强心甙取得疗效的必要条件，临床上常在心率减慢之前或心率并不减慢的情况下，见到强心甙的治疗效果，如水肿减轻及呼吸急促的缓解.
3．对电生理特性的影响这些影响比较复杂，它有直接对心肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分，还随剂量高低、不同心组织及病变情况而有不同.
治疗量强心甙加强迷走神经活性而降低窦房结自律性，因迷走神经加速K+外流，能增加最大舒张电位（负值更大），与阈电位距离加大，从而降低自律性。与此相反，强心甙能提高浦肯野纤维的自律性，在此迷走神经影响很小，强心甙直接抑制Na+-K+ -ARP酶的作用发挥主要影响，结果是细胞内失K+，最大舒张电位减弱（负值减少），与阈电位距离缩短，从而提高自律性。

强心甙减慢房室结传导性是加强迷走神经活性减慢Ca2+内流的结果，慢反应电活动的房室结的除极是Ca2+内流所介导的。

强心甙缩短心房不应期也由迷走神经促K+外流所介导。缩短浦肯野纤维有效不应期是抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内失K+，最大舒张电位减弱，除极发生在较小膜电位的结果。

4．对心电图的影响 治疗量强心甙最早引起T波变化，其幅度减小，波形压低甚至倒置，S-T段降低呈鱼钩状，随后还见P-R间期延长，反映房室传导减慢，Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室肌ERP和APD缩短。P-P间期延长则是窦性频率减慢的反映。

中毒量强心甙会引起各种心律失常，心电图也会出现相应变化。

5．对其他系统的作用①对血管：强心甙能使动脉压升高，外周阻力上升，此作用与交感神经、肾上腺及输出量的变化无关，说明是直接收缩血管平滑肌所致。已证明强心甙能收缩下肢、肠系膜血管及冠状血管等。正常人用药后血管阻力升高约23%，局部组织血流减少。CHF患者用药后，因交感神经活性降低，其影响超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降，心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升。②对肾：CHF患者用强心甙后利尿明显，是正性肌力作用使肾血流增加所继发的。对正常人或非心性水肿患者也有轻度利尿作用，是抑制肾小管细胞Na+-K+ -ATP酶，减少肾小管对Na+的再呼吸的结果。③对神经系统：中毒量可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐。严重中毒时还引起中枢神经兴奋症状，如行为失常、精神失常、谵安甚至惊厥。中毒量强心甙还明显增强交感神经的活性，有中枢和外周两方面影响。这也参与了中毒量所致的心律失常的发病过程。

⑦ 应用强心苷类药物前后，作为护士应重点监测患者的哪些变化

配基是强心苷的药理活性部分，配基本身对心肌的作用微弱而短促，但与糖结合后其作用的强度和持久性均增加。糖的部分影响强心苷的药物动力学性质（吸收、半衰期、代谢等）。在中国，已从30余种植物中提出可供临床应用的强心苷类。3000年前，古埃及人已知多种含强心苷的药用植物。18世纪末，英格兰医师、植物学家W.威瑟灵著书论述洋地黄后，洋地黄制剂得到广泛应用。这些药物包括洋地黄叶末、洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、去乙酰毛花苷C等，均取自玄参科植物紫花洋地黄及狭叶洋地黄。其他强心苷如毒毛旋花子苷 □取自夹竹桃科植物绿毒毛旋花；黄夹苷取自夹竹桃科植物黄花夹竹桃；羊角拗苷取自夹竹桃科植物羊角拗；铃兰毒苷取自百合科植物铃兰(君影草)。福寿草、罗布麻、万年青及夹竹桃等亦含强心苷。蟾蜍皮肤腺体中也提取一种强心苷，但其内酯环为六角形。强心苷类在避光处及pH低的条件下容易保存，失效期达1～5年。临床上常用的强心苷是洋地黄类及毒毛旋花子苷□等。强心苷仍不失为治疗心力衰竭的重要药物之一。但这些制剂的安全范围很小,治疗量与中毒量相差不大,用量掌握不当即易引起中毒乃至死亡。现在人们正研究改变其结构以加大治疗宽度的工作。
强心苷的用药方法为口服或静脉注射。按其作用的快慢分为两类：①慢作用类。作用开始慢，在体内代谢及排泄亦慢,作用时间长。本类均为口服药,包括洋地黄叶末、洋地黄毒苷等。②快作用类。作用开始快，在体内代谢及排泄亦快，作用时间短。适用于急性心力衰竭及慢性心力衰竭急性加重时。静脉注射或口服。本类药包括地高辛、毛花苷 C、毒毛旋花子苷、羊角拗苷、铃兰毒苷、福寿草等(见表洋地黄类制剂的药代动力学)。

⑧ 强心苷可兴奋迷走神经，为什么就促进了钾离子外流

一、强心苷增加心肌收缩力的机制是增加了心肌细胞内的钙量。强心苷与心内肌细胞膜上容的钠钾ATP酶结合，抑制其活性使钠钾交换减少，细胞内储留钠。细胞会通过钠钙交换使钠量减少，同时增加钙量，达到目的。强心苷的确会使心肌细胞内钾离子减少，但其机制中并没有促进钾离子外流，而是抑制了4期钾离子的摄回。
二、强心苷增强心肌收缩力，使心输出量增加，从而反射性兴奋迷走神经，达到减慢心率的目的。

⑨ 强心苷发挥正性肌力作用的机制

正性肌力作用(positive inotropic action):
加强心肌收缩性----- 张力,缩短速率提高
不增加甚至减少衰竭心专脏的耗氧量
增加患者的心搏属出量
强心苷正性肌力作用原理
心肌收缩过程
收缩蛋白
物质代谢,能量代谢
兴奋-收缩偶联
心肌的兴奋收缩偶联机制
哇巴因对游离心肌的作用
Na+-K+-ATP酶结构模式图